Що ви знаєте про реанімацію?

Як правило, більшість людей не мають прямого відношення до медицини, знає небагато про це поняття. Якщо ставити це питання на вулиці, то можна почути дуже різні, а часом – і зовсім немислимі трактування цього слова: від "відділення для помираючих пацієнтів" до "основного заняття головного героя фільму "Реаніматор".

Далеко не всі можуть правильно вимовити або написати це слово. Мені доводилося зустрічати різні варіації: "ринимация", "ренимация", і навіть "рюминация"(!)

Отже сенс слова. Мене вчили, що реанімація (від латинських коренів re - буквально "відновлення чого-небудь", і anima – "життєва сила, життя") – це комплекс заходів з оживлення організму, а не лікарняне відділення хоспісного типу (hospys – медичний заклад для важких, невиліковних (вмираючих внаслідок основного захворювання хворих; у нашій країні практично не поширені). До речі: те, що раніше називалося відділеннями реанімації, або реаніматології, тепер має більш правильна назва, що відбиває специфіку лікування: Відділення Інтенсивної Терапії (ВІТ). Саме інтенсивної, а не "повільному", "епізодичній", "рутинної", "гомеопатичної", "променевої", або "мануальної"! Ну, і зрозуміло – терапії, а не діагностики, хірургії, або, наприклад, акушерства.

Я аж ніяк не хочу образити шановних колег всіх перерахованих спеціальностей, або применшити значення їх роду діяльності в нашій медицині. Ще раз хочу підкреслити – мета даної статті: формування правильного уявлення про інтенсивної терапії та анестезіології в людей, не стикалися з цими поняттями.

Поняття "інтенсивна терапія" – не просто "посилене, поглиблене лікування", а безліч прийомів і методів надання допомоги пацієнтам, стан яких не просто важкий або вкрай важкий, а може призвести до смерті людини.

Досвід світової медицини показав, що своєчасна і адекватна допомога при невідкладних станах у багатьох (але, на жаль, далеко не у всіх) випадках виправдані подальшим відновленням здоров'я та працездатності потерпілих людей. Для адекватного лікування життєздатних пацієнтів в загрозливих для життя станах і почали організовувати окремі палати, а потім і цілі відділення в стаціонарах.

У нашій країні організація і діяльність відділень ІТ регламентована відповідними настановами і вимогами Міністерства Охорони Здоров'я з урахуванням практичної необхідності забезпечення медичними кадрами, діагностичною та лікувальною апаратурою, вимог гігієни лікувальних установ, матеріальним і медикаментозним забезпеченням. Для охорони здоров'я будь-якої країни витрати ресурсів на одного пацієнта ВІТ в добу, як правило, перевищують вартість добового лікування в будь-якому іншому відділенні. Це насправді так: у відділеннях інтенсивної терапії на одного хворого витрачається найбільше електрики, води, постільної білизни, медикаментів і предметів медичного призначення.

Праця лікарів, середнього і молодшого медичного персоналу ВІТ – один з найважчих серед медиків, як фізично, так і емоційно.

Посудіть самі: медики поліклінік працюють з пацієнтами тільки під час візитів (пацієнта в поліклініку, чи медика – додому до пацієнта).

Бригади швидкої допомоги звичайно змушені працювати в будь-який час року і доби, в будь-якому місці захворювання (нещасного випадку), і, часто – в самих неймовірних умовах. Але їх контакт з пацієнтом триває відносно недовго: стабілізували, від транспортували, передали медикам стаціонару, і "забули" – попереду наступний виклик (або поповнення медикаментів на станції швидкої допомоги).

Фахівці медичної діагностики можуть працювати з важкими хворими, але знову-таки: тільки при проведенні своїх досліджень провів дослідження, описав, і "розійшовся" з даним хворим.

Значна частина хворих у різних соматичних відділеннях має середню ступінь важкості, відносно стабільний стан, і отримує лікування за схемою, запланованої на кілька днів вперед. Більшість пацієнтів здатні самостійно приймати їжу; значна частина – без сторонньої допомоги або з допомогою сусідів по палаті, родичів) можуть забезпечити відправлення природних потреб, провести прості гігієнічні заходи (сплюнути мокротиння, вмитися, тощо). Практично всі хворі не мають порушень життєво важливих функцій, що призводять до смерті протягом декількох хвилин (дихання, серцева діяльність, свідомість). Контроль температури, артеріального тиску і частоти серцевих скорочень не частіше 2-х разів на добу. Контроль ЕКГ, лабораторних показників та інших апаратно-діагностичних даних максимум 1 раз на день, а часто – 1 раз на 4-7 днів. Лікар таких пацієнтів "дивиться" в кращому випадку 2 рази в день. Постова або маніпуляційна медсестра проводить в палатах "біля ліжка хворого" максимум 4-6 годин на добу. Молодша медична сестра ("нянька","санітарка") зобов'язана встигати виконувати свою роботу (прибирання приміщень, загальний догляд за хворими) у стаціонарі на 20-40 ліжок.

Важка праця у медиків оперативних спеціальностей: хірургів різного профілю, акушерів-гінекологів, операційних сестер, молодших медсестер операційних. Але практично ніхто з них не проводить добу з одними і тими самими пацієнтами. Часто, навіть після операції вкрай важкого хворого, у них бувають перерви в операціях, коли можна зняти рукавички, розслабитися хоча б психологічно, або "переключитися" на наступного пацієнта.

Скільки робочого часу та сил йде на безпосередній контакт з пацієнтом у співробітників відділень інтенсивної терапії? Ви знаєте, мені здається, що в порівнянні з працею вище описаних медиків – набагато більше.

По-перше, погодьтеся, що пацієнти відділень інтенсивної терапії, як правило, найбільш важкі (гіпотетично – з життєздатних, перспективних для лікування інтенсивними методами).

По-друге, подумайте, куди можуть направлятися пацієнти з різних відділень стаціонару. З профільних соматичних відділень існує три "дороги": у разі стабілізації, поліпшення стану, або одужання – на виписку; при погіршенні стану – в те ж відділення інтенсивної терапії (і то, якщо є надія на поліпшення); у разі смерті (як правило, прогнозованою, наприклад в останній стадії невиліковного захворювання) – у лікарняний морг. Підготовка лікаря-интенсивиста повинна бути ширше, ніж у фахівця будь-якого іншого профілю. Різні хворі лікуються від своїх недуг у різних профільних відділеннях, але при непередбаченому погіршенні стану – "збираються" в відділенні інтенсивної терапії. З ВІТ пацієнти мають тільки два шляхи: або назад у профільне відділення, або – в ту ж "пат.анатомку". Tertium non datur (Третього не дано). Лікаря-интенсивисту нікуди переводити хворого у разі погіршення. Він, разом зі своїм персоналом залишається біля ліжка пацієнта до результату кризи: або до стабілізації стану хворого, або – до його смерті.

По-третє: стан пацієнтів ВІТ може істотно змінюватися в найкоротші терміни як у бік поліпшення, так і в гірший бік. "Додаткові очі і руки лікаря-интенсивиста – середній і молодший медперсонал практично не залишають палат з хворими. Контроль температури, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання кожному хворому проводиться не рідше 4-6 разів у добу, а при нестабільній гемодинаміці артеріальний тиск і пульс вимірюють кожні 2,5-5 хвилин(!). План інтенсивної терапії розписується за часово і своєчасно коригується у відповідності з змінами стану пацієнта. Як правило, разові і добові дози ліків рівні вищим (максимально допустимим). Витрата медикаментів у ВІТ на одного пацієнта на добу вище, ніж в будь-якому іншому відділенні. Дві високо кваліфіковані медсестри-анестезистки зобов'язані встигати працювати з шістьма хворими ВІТ (2 посади), а доглядати за шістьма лежачими, часто – без свідомості, пацієнтами – одна молодша медсестра. Ці три медпрацівники зобов'язані встигати робити багато роботи:

– стежити за станом хворих;

– припиняти саме ушкоджувальні дії з їх боку;

– забезпечувати заходи по загальному догляду (годувати, нерідко дробовими порціями по часово, через зонд), перестилати, повертати на боки пацієнтів, проводити їм вібромасаж грудної клітки, чистити ніс, рот, глотку, а нерідко і трахею від накопичується слизу;

– ставити клізми, підмивати, міняти підгузки хворим;

– перекладати пацієнтів на каталку і на іншу ліжко, транспортувати на дослідження в діагностичне відділення і назад, доставляти хворих у наркозі з операційної, перекладати й транспортувати трупи;

– підтримувати чистоту в палатах та інших приміщеннях відділення, обробляти антисептиками всі предмети обстановки в палатах, обробляти використані інструменти у відповідності з існуючими вимогами. Медсестри-анестезистки крім того повинні:

– контролювати показники гемодинаміки (температура тіла, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, при катетеризації центральної вени – ще і центральний венозний тиск) – по режиму, визначеного лікарем, і позапланово – на прохання лікаря;

– вміти поводитися з діагностичною апаратурою (гемодинамічними моніторами, електрокардіографом);

– вміти працювати з лікувальною апаратурою (підготовка до роботи, обробка після застосування і стерилізація апаратів штучної вентиляції легенів, дефібрилятора, інфузоматів – приладів точного дозування рідких лікарських засобів);

– вести підготовку і надавати допомогу при проведенні лікарських маніпуляцій, реанімаційних заходах, проведенні загального знеболювання;

– точно і своєчасно виконувати лікарські призначення (нагадую – погодинні!)

Нерідко лікар-интенсивист керує лікуванням безпосередньо в палаті ВІТ, біля ліжка хворого, проводить різноманітні лікувальні та діагностичні маніпуляції, веде при цьому колосальну кількість медичної документації.

По-четверте: не меншу навантаження несуть лаборанти, досліджують при вступі, і до 6 разів у добу показники крові (наприклад, час згортання) і сечі кожному пацієнту ВІТ.

В п'яте: при наявності в стаціонарі відділень хірургічного профілю, до функцій відділень інтенсивної терапії додається ще й анестезіологічне посібник при операціях. Тоді заголовок ВІТ додається літера А (анестезіологія): ВАІТ. Майже всі знають, що "ріжуть" (насправді – оперують!) хірурги. Але далеко не всі знають, що "дає" (насправді – проводить!) наркоз – анастезіолог. І якщо хірург під час операції зосереджений тільки на операційній рані, то за "всього іншого пацієнта" (та ж гемодинаміка, забезпечення дихання, контроль серцевої діяльності, сечовиділення, адекватне знеболення, забезпечення наркотичного сну достатньої глибини, розслаблення мусулатуры, відновлення втрат рідини під час операції, і т. д.) – відповідає анестезіолог (як правило – він же лікар-интенсивист). По інтенсивності інформаційного навантаження робота анестезіолога в операційній порівнянна з працею авіадиспетчера великого аеропорту (так стверджують аналітики). Після операції важкого хворого хірург може заявити родственикам пацієнта, знімаючи рукавички: "Я зробив все, що міг. Тепер – слово за анестезіологом (интенсивистом)"; спокійно написати протокол операції і пару раз провідати хворого в... відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Що робить хороший анестезіолог зі своїми помічниками після наркозу важкого хворого? Правильно: не розслабляється, не "переводить стрілки" на хірурга, а веде інтенсивну терапію того ж пацієнта, стабілізує основні функції організму, бореться з шоком, заповнює крововтрату, веде комплексне лікування не тільки основного хірургічного захворювання, але і супутньої хронічної патології серця, легень, печінки, нирок, судин – хто чим страждає. Одним словом – доглядає хворого після операції, допомагає пережити операційний стрес. Переклад такого хворого в профільне відділення – висока відповідальність на совісті того ж анестезіолога: саме за ним остаточне рішення. Анестезіолог може затримати пацієнта у ВАІТ з клінічних міркувань, а може наполягати на переведенні з свого відділення, керуючись насамперед інтересами стану хворого, клінічної ситуацією і у відповідності з діючими документами МОЗ.

Шосте: один лікар-интенсивист повинен встигати вести лікування шести важких пацієнтів ВІТ, контролювати своїх підлеглих, навчати практичним навичкам і забезпечувати консультативну роботу в межах своєї клініки, в тому числі – бути готовим при необхідності, до проведення реанімаційних заходів у будь-якому відділенні за викликом.

У сьомих: на жаль, далеко не завжди вдається запобігти смерть пацієнта навіть кваліфікованим і досвідченим медикам в умовах самого енерго - і ресурсномісткого відділення лікарні. Люди вмирають з різних причин, від різних захворювань, і аж ніяк не тому, що на останньому етапі лікування хтось помилився, або погано робив свою роботу. Часто интенсивист береться за лікування конкретного важкого пацієнта, бачачи його "вперше в житті", не маючи достатніх даних про історію розвитку захворювання, стадії хронічних патологій і залишилися ресурси організму, сподіваючись, що вдасться допомогти. Не завжди вдається врятувати і пацієнтів з раптовими гострими життєвими порушеннями.

Повідомлення родственикам пацієнта про його смерть – один з найбільш важких моментів у діяльності лікаря-интенсивиста. Різні люди по-різному переносять страшое звістка. Іноді саме лікар ВІТ, чесно і до кінця робив свою роботу, смертельно втомлений, пригнічений емоційно, змушений приймати в обличчя останні прокляття збожеволіли від горя рідних і близьких померлого хворого.

Згідно з одним із директивних документів МОЗ, "Протипоказаннями для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та палати інтенсивної терапії є всі инкурабельные (невиліковні) стану, безперспективні для клінічної ремісії." Іншими словами: інтенсивна терапія показана тільки тим пацієнтам, які мають реальні шанси вилікуватися. Думаю, що правильно. Не тільки з економічної точки зору. У нашій країні жоден наказ МОЗ, ніякої Кзпп не турбується про Синдром Емоційного Вигорання Медиків. А адже саме неадекватна госпіталізація безперспективних пацієнтів інтенсивні відділення, подальші результати лікування таких хворих, і викликають емоційну депресію медперсоналу цих відділень. Співробітники ВАІТ витрачають максимум зусиль, нервів і здоров'я на своїй роботі. Кожна смерть у ВАІТ кладе свій темний штрих на щире, з надією, ставлення до своєї роботи. І цей штрих вдвічі "довші і жирніше", якщо вмираючий госпіталізований в інтенсивне відділення без будь-якої перспективи на одужання.

Персонал втрачає ентузіазм, а з часом набуває байдужість, спочатку підсвідомо, а потім і свідомо економлячи сили на своєму безглуздому, "сизифовом" працю. Згодом аналогічне ставлення поширюється і на клінічно перспективних пацієнтів. Чим це загрожує – подумайте самі.

Зовсім інший ефект має позитивний результат лікування у життєздатного пацієнта. Як правило, такі люди довго пам'ятають персонал ВАІТ, а співробітники відділення черпають хоча б моральні сили для своєї роботи, так, як їх заробітна плата зовсім не еквівалентна що витрачається зусиллям.

Я бажаю всім читачам, гостям і користувачам Likar.info міцного здоров'я і благополуччя. Бережіть себе, своїх рідних і близьких. А якщо доведеться пройти важкі випробування, зіткнутися зі словами "реанімація", "анестезіологія", "інтенсивна терапія" пам'ятайте, що медики-интенсивисты – далеко не завжди хапуги, циніки і п'яниці. У своїй більшості – це чесні, чуйні, але нерідко смертельно втомлені, недосипають і відносно бідні люди. Поважайте їх важка і часто невдячна праця!

Товстуха Ярослав Костянтинович